Saúde - Não espere um elogio por um trabalho bem feito! - Norival Silva

 

Saúde – Não espere um elogio por um trabalho bem-feito!

No mercado de serviços de saúde, especialmente no Sistema Privado o reconhecimento da qualidade do serviço, a fidelização do Beneficiário e seu encantamento não é uma obra do acaso. Para falar de excelência do atendimento na área da saúde, é preciso lembrar que:

a)       Nunca espere um elogio por um atendimento bem-feito;

b)       Trabalho Bem-feito na visão do Beneficiário é sua obrigação;

Quando o Beneficiário, tem alguma demanda e nos procura, ele estará sempre INFANTILIZADO. Se “irrita” com facilidade e “chora” com facilidade!

Normalmente, na prestação de serviços, enxergamos dois fatores básicos: Conhecer o Cliente e Conhecer o Produto. Já no serviço de saúde é preciso acrescentar as emoções relacionadas (Incluindo a dor, sofrimento, baixa estima, medo, etc.). É este cenário que estabelece o nível de complexidade dos serviços. Como dizem os psicanalistas, em um ambiente dominado pelo alto nível emocional, as exigências do Beneficiários, estarão sempre além daquilo que ele espera como obrigação da Operadora, da Rede Assistencial e dos Profissionais que o atendem.

Se quiser saber mais, sobre como encantar os beneficiários de um Plano de Saúde, entre em contato.

Norival Silva

Health Advisory

norival.silva@sanyscorp.com.br

RISCO ASSISTENCIAL MERCADO SUPLEMENTAR COMO ATIVO GERENCIAL?

Norival Silva – Health Advisory

No mercado de saúde suplementar, já tivemos perto de 2000 Operadoras ativas e hoje contamos com um pouco mais de 700. Muitas delas, enfrentando os mais variados conflitos: Direção Fiscal, Conflitos com Rede Prestadora, Readequação Orcamentária e Financeira, Alta sinistralidade, solvência, carteira estacionada sem evolução de crescimento. Nesse contexto, estão as pequenas e médias Operadoras, incluídas aquelas com perfil de filantropia.

Como competir num mercado de alta complexidade? Como competir com as grandes corporações que atualmente detém mais de 70% da carteira nacional?

De todas as experiências de consultoria que já participei, 3 fatores fundamentam o prejuízo e a liquidação da Operadora:

a) Gestão da Operadora como se ela fosse uma empresa comum no mercado com foco exclusivo nas rotinas, sem considerar o RISCO como seu ATIVO GERENCIAL prioritário, no qual a rotina é apenas parte do trabalho;

b) Falta de Direção Estratégia de Negócios (definição do norte) com posicionamento de produtos e diretrizes de relacionamento com o Mercado;

c) Ausência de expertise para reconher o perfil epidemiológico da carteira e a adequado tamanho da rede assistencial.

A gestão do RISCO é primeiro uma ATITUDE do Gestor. Estar posicionado pela Lei de Murphy é a garantia de mitigação do sinistro que impacta na permanência da Operadora no mercado, 

Precisa de ajuda? entre em contato...

Norival Silva

norival.silva@sanyscorp.com.br

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Saúde x ou Doença - Afinal as coisas sao prioridades? Norival Silva

 

Falando das mesmas coisas a 30 anos - mais uma vez, estamos com a "PEC da Saúde" sendo objeto de discussões, de manifestações da mídia, ocupando o tempo do congresso nacional. Os debates, estão em torno do Complexo Industrial da Saúde, falando de insumos e inovações imaginando que vamos ocupar papel de destaque no setor. Mais uma vez, os interesses econômicos predominam e subjugam as questões que deveriam ser prioridades, porque são as prioridades das pessoas! A prioridade aqui de novo são as "coisas" e não as pessoas! Quando é que o GARGALO da MÉDIA COMPLEXIDADE, especialmente ambulatorial (consultas, exames e terapias) vai se tornar a prioridade para ser resolvida, tirando milhoes de pessoas da espera angustiante de mais de 1 ano para serem atendidas? Quando é que os recursos adormecidos, nas contas dos fundos estaduais e municipais (só em 2021, esse número representa mais de 12 bilhões de reais) serão utilizados efetivamente a favor do USUÁRIO? Enquanto isso, bem.... enquanto isso as pessoas podem esperar! Afinal, a saúde não remunera, o que remunera é a doença, então...vamos esperar!!!

SAÚDE: UM MERCADO A EXIGIR TRATAMENTO DE ALTO CUSTO! Norival Silva

No mercado de saúde esta frase explica bem a dificuldade do indivíduo que quer escrever uma carta de amor: começa sem saber o que dizer e termina sem saber o que disse... – Oras, se alguém entra em um hospital resgatado pelo SAMU, tendo ele um Plano de Saúde, o contexto é ainda pior: o Paciente entra sem saber quanto vai gastar e sai sem saber por que continua devendo.

No Sistema de Saúde Suplementar, deveríamos ter os players atuando com interesses comuns: resolver o problema do consumidor e remunerar o capital, lógica natural do setor privado, no qual todos os atores envolvidos nesta “cadeia” tenham resultados de remuneração justos e atrativos para todos, do contrário ele entra em crise e se desfaz. É o que acontece quando a Operadora comercializa um plano de saúde por um preço, baseado em uma cobertura e descobre no dia seguinte que outros serviços foram acrescentados, e não se pode aumentar o preço. Imaginem se amanhã os 50 milhões de beneficiários retornarem para o Sistema Público – CAOS! A ANS, o órgão que deveria assumir o papel de árbitro deste jogo, não sabe como começar o jogo e termina quase sempre sem saber como ele terminou. No Mercado Suplementar, que não foi concedido, a Agência Reguladora, nos últimos anos, equivocadamente extraiu para si o “bônus” e garantiu que o ônus ficasse com o investidor. Basta ver o número de operadoras que tínhamos e o que temos.

A ANS, deveria fazer mais FISCALIZAÇÃO de contratos e menos estatização do Sistema que nasceu para ser de livre adesão, para quem investe e quem para quem consome!

Preciso terminar dizendo que a manutenção do crescimento do setor suplementar (que nos últimos 3 anos cresceu mais de 3 milhões de usuários), não se dará pela oferta de planos mais acessíveis, mas sim pela oxigenação do mercado, mesmo que as soluções não sejam de consenso. Lembrando Mendez (2002), uma instituição que NORMATIZA, FISCALIZA E AUDITA, tudo ao mesmo tempo (como é o caso da ANS), certamente irá se descuidar do seu papel mais nobre de FISCALIZAR OS CONTRATOS entre as PARTES e contribuir na desoneração do SUS. Pior, ainda não sabe como terminar a carta de amor que começou a escrever em 1988!

Norival Silva

Health Advisory 281122

SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO - PARA QUEM QUISER REFLETIR

 

O Sistema de Saúde Brasileiro, está segmentado na forma de três modelos:

1)   A função Pública – SUS

2)   A Função Suplementar (privada) – livre adesão – Regulada

3)   Bilateral – Particular, sustentada por pagamento direto dos consumidores – pessoas físicas e jurídicas.

A função pública, com responsabilidade de atenção universal para 100% da população (212 milhões de indivíduos).

O Sistema Privado Suplementar, por livre adesão, com cobertura de 50 milhões de consumidores e o Sistema Bilateral, sustentado pelo pagamento direto dos consumidores, alcançou em julho de 2022 a cobertura estimada de 7 milhões de consumidores.

Como mercado de consumo, nos últimos 3 anos se constata um crescimento de 3 milhões de clientes no SISTEMA SUPLEMENTAR PRIVADO no produto Coletivo Empresarial (75%) certamente resultado do aumento da oferta de emprego e 2 milhões de clientes no SISTEMA BILATERAL da CONTRA-PRESTAÇÃO PARTICULAR. Nesse último os CARTÕES DE DESCONTO, representam 60¨% da cobertura e o Mercado BILATERAL da CONTRA-PRESTAÇÃO alcançando 30%, evoluindo em mais de 1 milhão de clientes patrocinados por Empresas contratantes, no formato direto com a Rede Prestadora. O mercado BILATERAL da CONTRA-PRESTAÇÃO, evoluiu de 10 milhões em 2020 para 12 milhoes em 2022, representando um crescimento de 27%. Desse número, o BENEFÍCIO CORPORATIVO DIRETO (patrocinado por empregadores ou CNPJ) representou mais de 30% equivalente a 600 mil vidas que evoluíram para o modelo de pagamento direto, enquanto o Mercado PARTICULAR, pessoa física representou um consumo equivalente a 10%.

Se você está se organizando para projetar o futuro da sua empresa ou da sua Operadora, vale a pena pesquisar melhor estes números. O mercado certamente está passando por uma transformação no modelo, apesar das regras.

Norival Silva

Health Advisory

Palestra Sensibilização do Risco ASsistencial em Barbacena - MG - CEDPLAN SAÚDE

 

SAÚDE OU DOENÇA - POR ONDE COMEÇAR A GESTÃO? Norival Silva - 20/10/22

 O Benefício Saúde representa a primeira despesa depois da folha de pagamento para muitas das empresas que financiam o benefício. Cuidar da Saúde em ambientes corporativos, é uma das mais complexas e importante atividade gerencial para qualquer empresa ou Operadora que de fato valoriza o “estado de qualidade” (Saúde), de seus funcionários e/ou beneficiários. A confusão está em reconhecer que do “estado patológico”, cuida a medicina, da saúde cuida o processo de gestão das pessoas! Muitos dos atores do mercado de Planos de Saúde, oferecem a rede assistencial como produto, que na prática é o “extintor” de incêndio que se entrega aos funcionários para cuidar das doenças quando elas ocorrerem. O “desafio” está em saber preditivamente quais doenças irão ocorrer. É nesse ponto que o mercado de saúde bilateral (contraprestação), substituindo “plano” ou "seguro” saúde, ganha espaço e crescimento entre os contratantes. A gestão epidemiológica não acontece quando ocorre as doenças, ela é praticada no ANTES! Ela é o ponto de partida para se CUIDAR DA SAÚDE, sendo uma expertise ainda muito incipiente, mas que representa o primeiro passo para cuidar da saúde dos colaboradores. É com ela que os gestores de recursos humanos das empresas ou os gestores de risco das operadoras irão produzir o Mapa de Risco Epidemiológico de cada indivíduo e gerar o plano de promoção da saúde para cada perfil, passando a atuar no período pré-patogênico, fazendo a diferença nos resultados e custos assistenciais que o atual modelo tem gerado.

Quer saber mais? Entre em contato.

Norival Silva

Health Advisory

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Saúde Suplementar - O Desastre está próximo? - Norival Silva

 Seguindo a orientação do processo de certificação definido na RN 507/22, as operadoras deveriam CUMPRIR com os REQUISITOS:

A)    Estrutura Organizacional, processos de trabalhos, gestão de riscos operacionais, legais e de sustentabilidade, no mínimo;

B)    Rede Assistencial dimensionada, organizada e formatada pelo perfil de produtos, segurança e qualidade para os beneficiários e mecanismos de regulação do acesso (lembrando que Rede Assistencial não é produto, é garantia de cobertura do sinistro, como manda a lei). É prejuízo na certa produto de livre opção com “APS” ou Rede Restrita!

C)    Conectividade com 100% dos beneficiários (sadios e doentes, Jovens e idosos)  incentivando o cuidado em saúde (gestão epidemiológica) e definindo as garantias de atendimento do que foi contratualizado. 

É sempre bom lembrar que Saúde Suplementar não é lugar de sonhos! O mercado é REGULADO, para cada atividade, processo, ação, tem uma norma! Basta ver quantas operadoras tínhamos em 2014 e quantas temos hoje! Se o gestor de OPS não sabe o que é e como funciona, o desastre está próximo!

Norival Silva – 15/10/22

Health Advisory

norival.silva@sanyscorp.com.br

Visão Gerencial da Saúde pela Urgência e Emergência - Norival Silva

 Prazos que não são cumpridos, compromissos assumidos e não atendidos, promessas de “abertura de porta”, anunciadas e não cumpridas, diferentemente de outras áreas, na gestão de sistemas de saúde, seja público ou privado, resulta em DANO FÍSICO ou ÓBITO para o CLIENTE, e nas Operadoras de Saúde PERDA DE CONFIANÇA DO beneficiário!

O que faz a diferença? Intersetorialidade. Ter visão matricial de Comercialização, Subscrição, Regulação e Auditoria, Jurídico, Gestão do Risco, Cuidar da Saúde x Cuidar da Doença, tudo atuando JUNTOS. Costumo dizer que em Secretarias de Saúde ou Operadoras Privadas quando o “organograma” é mais importante que o CLIENTE/USUÁRIO, quando não há intersetorialidade envolvida, o risco ocorre! Operadoras e Secretarias que não atuam gerencialmente pela visão de Urgência e Emergência (como conceito), perdem o aval do cliente e seu poder de competir no mercado – SÃO CANCELADAS! Pelo Usuário e/ou pela Agencia Nacional de Saúde (ANS).

Norival Silva

Health Advisory

norival.silva@sanyscorp.com.br

Gestão da Saúde X Gestão da Doença - Norival Silva

 Normalmente se estabelece uma confusão conceitual entre Gestão da Saúde x Gestão de Doença, basta ver o conteúdo dos debates nas mídias em geral.

O entendimento conceitual, se confunde, na medida em que as AUTONOMIAS dos indivíduos se inserem nas intervenções de quem governa ou faz gestão.

Na dimensão RECUPERAÇÃO DE DOENÇAS, o indivíduo está submetido às decisões dos profissionais de saúde, seja na forma de medicamentos, seja na forma de intervenções cirúrgicas. Já na Promoção da Saúde. Já na Promoção da Saúde, os indivíduos não estão submetidos às decisões de quem governa ou faz gestão, nesse caso são os próprios indivíduos que determinam e escolhem suas condutas. Portanto, , é nesta dimensão que se estabelece o grau de complexidade da gestão da saúde, vamos sempre depender do indivíduo estar sensibilizado para ele próprio CUIDAR do seu maior “patrimônio”.

Norival Silva

Health Advisory

norival.silva@sanyscorp.com.br

Voce já tem um Plano de Saúde? Norival Silva

 

Você embarcaria num avião que não possuísse um “plano de vôo” ou num navio cujo comandante e tripulação não tivessem idéia de para onde estão indo?

No que diz respeito à “saúde” infelizmente é assim. Uma boa parte das pessoas acabam entregando a Gestão da sua Saúde para terceiros, esquecendo que ela é uma atribuição primeira do individuo. É intransferível e que eventualmente podemos terceirizar as ações para recuperá-las quando ficamos doentes como, por exemplo, contratar um “plano de assistência à doença”.

Planejamos a nossa formatura, a constituição da família, o casamento, a aquisição dos bens materiais, a carreira profissional em termos de ascensão e remuneração, fazemos às vezes a aquisição de uma previdência privada e de um “plano de assistência” na forma de seguro, para quando ficarmos doente. A única ação que não desenvolvemos salvo raríssimas exceções é planejar “quanto tempo queremos viver, como nos manter com saúde e dentro de que condições isto deve acontecer”.

Infelizmente, aqueles que não sabem com clareza quanto tempo querem viver (não tem um plano de vôo), acabam morrendo mais cedo do que imaginam.

O ato de Planejar a Saúde, nada tem a ver com os “Planos de Saúde” que conhecemos e que na verdade servem para nos assistir quando ficamos doentes. Planejar a Saúde é um ato de responsabilidade social, primeiro para consigo mesmo, e segundo para com as outras pessoas com as quais você tem o vínculo seja familiar na condição de pai ou de mãe ou corporativo na condição de gestor de pessoas.

Quer saber, quanto tempo eu vou viver? entre em contato!

Norival Silva

norival.sylva@sanyscorp.com.br

O "discurso" na gestão do risco assistencial - Norival Silva

 Operadoras de Planos de Saúde com foco de governança apenas no menor custo, tem como resultado os piores resultados clínicos.

Piores resultados clínicos, terminam por produzir maiores custos assistenciais e inevitavelmente SINISTRALIDADE fora de controle!

Enquanto o gestor não reconhecer que a “gênesis” do sinistro está na epidemiologia da carteira, todo o resto é periférico, A verdade é que estamos falando sempre das mesmas coisas e de forma equivocada, quase sempre o raciocínio do debate se inicia pela doença (rede assistencial), ao invés de iniciar pelo beneficiário. Esse discurso está posto da mesma forma à anos! Um dos exemplos é a APS! Atenção Primária em Saúde não é produto é REDE! APS sem produto adequado não gera o efeito desejado e o resultado não muda! Ficamos falamos das mesmas coisas, e o sinistro continua sendo gerado! Basta ver o último bimestre indicado pela ANS.

Norival Silva

Health Advisory

 

RN518/22 - O PRAZO ESTÁ ACABANDO! Norival Silva

 

 RN 518 E AS PRÁTICAS MINIMAS DE GOVERNANÇA DE OPERADORAS DE    PLANOS DE SAÚDE

Esse assunto, vem com a RN 443/19, revogada e consolidada na RN 518/22 que define as práticas mínimas de governança de operadoras de planos de saúde. Já se falou de tudo sobre esse assunto, incluindo a “filosofia” da CERTIFICAÇÃO, igualmente editada por RN. Chamo atenção para duas questões críticas relevantes:

1) Fazer a certificação sem que as “práticas” mínimas de governança e as políticas de riscos estejam implantadas é querer colocar a “carroça na frente dos bois”! Afinal como está a estrutura organizacional, fluxos e processos internos, riscos corporativos, já estão definidos?

2) O PRAZO ESTÁ ACABANDO! O novo modelo está na PORTA! Especialmente para as MÉDIAS E GRANDES OPERADORAS. Mas também para as consideradas pequenas, aquelas com até 20 mil vidas. 1º de janeiro DE 23, será o marco regulatório das tais PRÁTICAS MINIMAS DE GOVERNANÇA E GESTÃO DO RISCO. Como vai ser? Já estamos com a Política de Subscrição definida? Rede Assistencial organizada por critérios de qualidade e parceria? Mecanismos Regulatórios pela visão prudencial (antes, não depois)? CONECTIVIDADE COM BENEFICIÁRIOS (relacionamento) para CUIDADOS DA SAUDE? Para não falar no cumprimento dos requisitos dos controles internos (risco legal e de crédito) definidos no Anexo IA da RN 443/19.

Não importa muito seu “PORTE”, importa o nível de expertise interna na gestão do seu principal ATIVO GERENCIAL: RISCO. Não é o atuário, auditor independente, ou as empresas que você contrata para fazer contabilidade que faz a gestão do risco, primeiro isso é feito internamente!

Lembre-se o prazo está acabando! Se precisar de ajuda entre em contato.

Norival Silva

Health Advisory

norival.silva@sanyscorp.com.br

ROL DE PROCEDIMENTOS - A SAÚDE INIMAGINÁVEL - Norival Silva

 

ROL DE PROCEDIMENTOS – A SAÚDE INIMAGINÁVEL (Norival Silva)

Para quem de fato LEU a redação final do PL 2033, em discussão, identifica com clareza que tudo não passa de mera discussão filosófica sobre o tema, para agradar as pessoas que não tem acesso a informação.

Faço esta afirmação, sem nenhum constrangimento. Be baseio em alguns fatos que não podem ser contestados.

1)      O Atual Rol de procedimentos tem mais de 3300 procedimentos incluindo tudo o que se possa imaginar de agravos de ALTO CUSTO (ALTA COMPLEXIDADE) – na última mudança do ROL, foram incluídos agravos raros relacionados ao AUTIMOS e DOWN. Nesta última mudança também foram revistas as regras que definiram as quantidades limitadas de terapias (Fisio, Fono, Acump, etc.); A PERGUNTA QUE SOBRA AQUI É: “SÓ NÃO ESTÁ NO ROL, O QUE NÃO SE PODE IMAGINAR!” – ALIÁS O SUS NO BRASIL SÓ TEM VULNERABILIDADES, POR QUE ALGUNS QUEREM O TUDO PARA TODOS, ATÉ MESMO O QUE NÃO EXISTE!

2)      Lendo com atenção a proposta solenemente anunciada pelo Senador Romário, constato que:

“AS OPERADORAS SERAO OBRIGADAS A COBRIR PROCDIMENTOS NÃO INCLUSOS NO ROL, DESDE QUE: a) tenham comprovada eficácia terapêutica; b) tenham o AVAL DA CONITEC – Conselho Nacional de Tecnologia, tenham pelo menos um AVAL de alguma ENTIDADE INTERNACIONAL VALIDADORA DE TECNOLOGIAS, com comprovação DE APLICAÇÀO EM ALGUM NACIONAL.

Lembrando que o “desde que”, não é minha invenção, está escrito na lei com DESTAQUE!

Estabelecidas estas regras na LEI, que vai a sanção, efetivamente O QUE MUDA? – NADA!

Norival Silva

Health Advisory

norival.silva@sanyscorp.com.br

O Ativo Gerenciavel de Uma Operadora de Planos de Saúde - Norival Silva

  O Ativo Gerencial de uma Operadora de Planos de Saúde?

Na prática Seguro e Planos de Saúde tem a mesma função. Ambos são seguros. Para esclarecer: Saúde é uma "condição" um estado de qualidade desejado. Já a doença é uma contingência. Um desvio indesejado do estado de qualidade esperado no ciclo de vida de uma pessoa, gerando desconforto, dor, as vezes o óbito e um custo monetário igualmente não esperado. Plano de Saúde seria um “seguro” para morbidades incertas!

A visão do seguro é esta: se proteger contra a incerteza (o desvio indesejado do estado de qualidade) a "doença" e os prejuízos na forma dos custos para recuperação do “estado de qualidade”.

O conceito de seguro, tradicionalmente se aplica as incertezas na forma de perdas e danos: acidentes de todo o tipo, roubo e óbito.  Já Os conhecidos "Planos de Saúde" tem o foco no sinistro na forma de morbidade e os custos relativos, gerado pela ocorrência esperada ou inesperada.

Portanto, uma Operadora de Plano de Saúde, não tem como produto: consultas, exames, terapias e Internações. isso representa a rede assistencial contratada para entregar ao cliente da Operadora a RECUPERAÇÃO da saúde e em algumas poucas delas, outros serviços adicionais de prevenção e promoção da saúde.

Para não ficar dúvida: o produto de uma operadora é a garantia de cobertura dos custos para recuperação de doenças as quais o segurado venha a ser portador. São estes os conceitos que caracterizam bem o principal ativo gerencial de uma Operadora: Risco! Como se antecipar ao RISCO? esta é a pergunta chave do sucesso e da sustentabilidade.

Quer saber mais? entre em contato.

Norival Silva

Health Advisory

noriva.silva@sannyscorp.com.br

WS - 47 988194829

 

A Importância da Troca de Informações em Saúde – Padrão TISS - Norival Silva – Health Advisory

 

Pode até ser burocrático, mas a realização de uma consulta, terapia, envio de contas, auditoria, glosas e liquidação de pagamentos exige um fluxo bastante complexo, no qual os gestores de Operadoras e de Prestadores Assistenciais, acabam tendo prejuízos, seja por erros de codificação dos procedimentos, seja por glosa, atribuição de valores não pactuados, seja pela simples falta de envio das Guias. Estamos falando do Padrão TISS/TUSS, que fundamenta o fluxo autorizador de acesso entre a Rede Prestadora e as Operadoras de Planos de Saúde.

As margens de lucro no mercado de saúde suplementar, são sempre muito reduzidas, por força das incertezas de risco envolvidas, se não houver um controle total e transparente para as partes, o impacto das perdas podem ser grandes.

As Operadoras deveriam protagonizar a sensibilização e treinamento da rede assistencial para que os  Prestadores credenciados, seja Consultórios Médicos, Clinicas, Serviços de Apoio Diagnostico, Terapias e Hospitais conheçam o PADRÃO TISS, regulado pela ANS, saibam a importâncias das Guias de autorização de acesso aos procedimentos eletivos. Aliás isso deveria estar contemplado na contratualização.

Costumo dizer que Guia de Autorização de procedimentos não foi feita para “andar” na mão dos beneficiários. Ela é eletrônica! Quando o Sistema de Regulação de um a Operadora de fato funciona, o que “anda” é a informação, não o beneficiário.

Se quiser saber mais, entre em contato.

Norival Silva

Health Advisory

norival.silva@bycapitalcfr.com

O Ativo Gerencial da Operadora de Saúde - RISCO!

 

Operadora acreditada?

Norival Silva

Primeiro foi a RN 452 de 2020 que estabeleceu os requisitos de acreditação das Operadoras de Saúde no mercado suplementar. Agora, mas recentemente a ANS edita a RN 507 em 30 de março de 2022 e reedita os requisitos a partir dos quais as Operadoras podem buscar a acreditação.

Tenho reiterado que, só fará sentido o programa de acreditação se de fato a operadora antes do processo de acreditação implantar a RN 518/22 para fazer acontecer os controles mínimos de governança com ênfases na organização interna e gestão de riscos. Isso feito, então vamos para o processo de acreditação. Os exemplos estão para quem quiser ver, programas de acreditação sendo propalado em discurso, sem que os principais riscos de Subscrição, de crédito, de mercado, legais e operacionais, estejam implantados.

Não é, por nada que em 2010 tínhamos um número próximo de 1800 operadoras e chegamos a 2022 com menos de 700 delas, uma boa parte desse número com serias restrições de solvência e gestão junto a ANS.

Mercado Suplementar, só admite inovações, obedecidas as normas da lei 9656/98 e das RNs respectivas. Não tem como sonhar! O sonho da inovação tem se transformado para muitos no pesadelo da solvência.

Por isso, para ser acreditada a Operadora ou a Administradora de Benefícios tem que primeiro acreditar no Risco, como sendo seu principal ativo gerencial e buscar a expertise necessária para frente as incertezas que rondam sua carteira de beneficiários – este é o desafio!

Norival Silva

Health Advisory

norival@gestaosude.com

OPEN HEALTH - NOVA PLATAFORMA MUDA O MERCADO DE SAÚDE - Norival Silva

 

Não deve demorar muito. (a estimativa é da ANS), os consumidores de Planos de Saúde terão acesso a uma plataforma que irá permitir a portabilidade entre as operadoras de formas ágil e rápida. O projeto denominado open health, já está em curso.

A expectativa da ANS, segundo seu presidente, é utilizar a expertise adquirida com a plataforma já existente para aprimorar o modelo e construir o Open Health, podendo ser implementado em no máximo 1 ano.

O modelo é baseado no open banking, já em funcionamento no segmento bancário  e permitirá ao beneficiário em poucos cliques realizar a portabilidade do seu plano de saude, que atualmente demora mais de 30 dias. Isso quer dizer que o debate de mercado não será mais de redes verticais ou horizontais. Passa a valer, a competição em produtos, cobertura, livre consumo e preços, mais sanidade e menos morbidade!

Leia a reportagem completa no site do Valor Econômico.

Norival Silva

Health Advisory

norival.silva@bycapitalcfr.com

LEGISLACAO PUBICADA EM 140722

 Informe Eletrônico de Legislação em Saúde nº 132 - 14/07/2022

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Legislação Federal

 

Portaria MS-GM nº 2.905, de 13/07/22 DOU de 14/07/22 p.133 – seção 1 – nº 132 – Altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 1, de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre as diretrizes e os aspectos operacionais aplicáveis aos consórcios públicos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

 

Portaria MS-SCTIE nº 57, de 12/07/22 DOU de 14/07/22 p.135 – seção 1 – nº 132 – Decisão de ampliar o uso, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, da anfotericina B lipossomal para pessoas diagnosticadas com mucormicose na forma rino-órbito-cerebral.

 

 

SAÚDE SUPLEMENTAR - VAREJO OU ATACADO? Norival Silva

 

Saúde Suplementar – Varejo ou Atacado?

Norival Silva – Health Advisory

Depois de uma queda de 50 milhões de vidas em 2017 para 47 milhões, o mercado de Saúde Suplementar, retoma o crescimento para 49,5 milhões de consumidores em março/abril de 2022. Os dados divulgados no mapa assistencial da ANS, aponta que em um ano tivemos um crescimento de Planos Coletivos Empresariais, alcançando números próximos de 1,3 milhões de vidas na tipologia Coletivo Empresarial.

Em março de 2021 eram 32,5 milhões e avançamos para 33,9 milhões em marco de 2022. Como explicar esse crescimento, mesmo com um mercado tendo sofrido os efeitos da pandemia?

Simples, os Planos Empresariais estão inseridos no contexto do mercado por “atacado” e o crescimento diretamente vinculado ao aumento da oferta de empregos no Brasil. Segundo dados do CAGED (Cadastro Geral de Empregados e Desempregados), nos últimos 12 meses (marco 21 a marco 22) o saldo da oferta de novos empregos alcançou números próximos de 2,6 milhões, saímos de 38,7 milhões de empregos em marco de 21 para 41,3 milhões em março de 22, com crescimento anotado em 6,6%.

Portanto, vale destacar que o mercado de saúde suplementar, tende a acompanhar a movimentação da oferta de emprego e o crescimento dos players de mercado (operadoras), diretamente relacionada ao seu posicionamento comercial no mercado. As operadoras que atuam exclusivamente na venda orgânica (individual/familiar), tendem a estacionar seu crescimento, regredindo na carteira pela movimentação de desligamentos. Já as operadoras que priorizaram seu foco comercial no mercado por “atacado”, (Planos Coletivos Empresariais e Adesão) estão em pleno crescimento da carteira. Assim, se posicionar estrategicamente com produtos, rede assistencial, segmentação de clientes é o caminho do crescimento, isso também exige expertise para competir no mercado.

Norival Silva

Health advisory

norival.silva@bycapitalcfr.com

Portarias e Leis Publicadas em 03006

 Portaria MS-GM nº 2.069, de 30/06/22 DOU de 30/06/22 p.1 – seção 1 – Ed. Extra - nº 122-B – Habilita o Município ou Distrito Federal a receber recursos referentes ao incremento temporário ao custeio dos serviços de Atenção Primária à Saúde.

Portaria MS-GM nº 2.087, de 30/06/22 DOU de 30/06/22 p.4 – seção 1 – Ed. Extra - nº 122-B – Habilita o Estado, Município ou Distrito Federal a receber recursos referentes ao incremento temporário ao custeio dos serviços de Atenção Especializada à Saúde.

Portaria MS-GM nº 2.088, de 30/06/22 DOU de 30/06/22 p.5 – seção 1 – Ed. Extra - nº 122-B – Habilita o Município ou Distrito Federal a receber recursos referentes ao incremento temporário ao custeio dos serviços de Atenção Primária à Saúde.

Portaria MS-GM nº 2.090, de 30/06/22 DOU de 30/06/22 p.8 – seção 1 – Ed. Extra - nº 122-B – Habilita o Estado, Município ou Distrito Federal a receber recursos destinados à aquisição de equipamentos e materiais permanentes para estabelecimentos de saúde.

Portaria MS-GM nº 1.971, de 30/06/22 DOU de 30/06/22 p.3 – seção 1 – Ed. Extra - nº 122-D – Estabelece o vencimento dos agentes de combate às endemias, repassados pela União aos Municípios, aos Estados e ao Distrito Federal, conforme a Emenda Constitucional nº 120, de 05 de maio de 2022.

Portaria MS-GM nº 2.109, de 30/06/22 DOU de 30/06/22 p.3 – seção 1 – Ed. Extra - nº 122-D – Estabelece que o piso salarial dos Agentes Comunitários de Saúde passa a ser de R$ 2.424,00 (dois mil e quatrocentos e vinte e quatro reais), repassados pela União aos entes federativos.

Resolução MS-ANVISA-RDC nº 706, de 30/06/22 DOU de 30/06/22 p.3 – seção 1 – Ed. Extra - nº 122-D – Prorroga a vigência da Resolução da Diretoria Colegiada n° 563, de 15 de setembro de 2021, que dispõe, de forma extraordinária e temporária, sobre os requisitos para a importação e uso de imunoglobulina humana, em virtude da emergência de saúde pública internacional relacionada ao SARS-CoV-2.

Sistemas de Saúde x Modelos (modismo) Rede Assistencial

 

Sistemas de Saude X Rede Assistencial

No Brasil, no Sistema Público de Saúde (SUS) a garantia assistencial estabelecida na Constituição Federal, define a Rede Assistencial como produto, condição que não se aplica ao Sistema Suplementar.

No SUS a "Hierarquização" do acesso é prevista na própria constituição Federal. Já na Saúde Suplementar, o "produto" é sinônimo de "seguros" na forma de "planos de saúde", que garantem a cobertura do sinistro decorrente da gravidade* do risco. Nesse caso a Rede Assistencial, deixa de ser produto, e se transforma no "entregador" das promessas feitas pelas Operadoras aos seus clientes/beneficiários.

No Sistema Suplementar, portanto, a Rede Assistencial é definida, dimensionada pelo perfil do produto "vendido", e no perfil tipologia humana que compõem a carteira de clientes e óbviamente no 100% de cobertura prevista no Rol de Procedimentos.

Assim, o discurso da APS, Saúde da Família, Meu Médico e outros tantos modismos, não se aplicam como produto na Saúde Suplementar. Os exemplos de desperdícios de custos #saúde e sinistros gerado pela falta de lógica na formatação da rede assistencial de uma Operadora, estão por ai....

Quer saber mais? entre em contato. #saude

Norival Silva

Health Advisory

norival.silva@bycapitalcfr.com.br

*Risco é a soma da equação: Probabilidade de um evento ocorrer x a Gravidade (magnitude do custo) se o evento ocorre.

publicacoes ms - PORTARIAS REGULATORIAS

 Portaria MS-GM nº 1.981, de 28/06/22 DOU de 29/06/22 p.1 – seção 1 – Ed. Extra - nº 121-B – Dispõe sobre a transferência de recursos do incentivo financeiro de custeio no âmbito do Programa Saúde com Agente.

Portaria MS-GM nº 1.973, de 28/06/22 DOU de 30/06/22 p.129 – seção 1 – nº 122 – Exclui proposta do Anexo da Portaria GM/MS nº 1.566, de 08 de junho de 2021, que publicou lista de propostas do componente Construção de Unidades Básicas de Saúde, desabilitadas no âmbito do Programa de Requalificação de Unidades Básicas de Saúde.

Portaria MS-GM nº 1.978, de 28/06/22 DOU de 30/06/22 p.129 – seção 1 – nº 122 – Revoga a Portaria GM/MS nº 2.789, de 14 de outubro de 2020, a qual dispõe sobre as medidas de proteção para enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional decorrente do Coronavírus (Covid-19).

Portaria MS-GM nº 1.985, de 28/06/22 DOU de 30/06/22 p.129 – seção 1 – nº 122 – Cancela a adesão das Unidades de Saúde da Família e Unidades Básicas de Saúde ao Programa Saúde na Hora.

Portaria MS-GM nº 1.991, de 28/06/22 DOU de 30/06/22 p.131 – seção 1 – nº 122 – Cancela a adesão das Unidades de Saúde da Família e Unidades Básicas de Saúde ao Programa Saúde na Hora.

Portaria MS-GM nº 2.000, de 29/06/22 DOU de 30/06/22 p.132 – seção 1 – nº 122 – Define e homologa os códigos referentes ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) dos serviços da Atenção Primária à Saúde (APS) credenciados e cadastrados no Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) para fins da transferência do incentivo de custeio federal, acompanhamento, monitoramento e avaliação.

Portaria MS-GM nº 2.005, de 29/06/22 DOU de 30/06/22 p.133 – seção 1 – nº 122 – Cancela a adesão das Unidades de Saúde da Família e Unidades Básicas de Saúde ao Programa Saúde na Hora.

Portaria MS-SAES nº 196, de 23/06/22 DOU de 30/06/22 p.135 – seção 1 – nº 122 – Concede renovação de autorização a estabelecimentos e equipes de saúde para retirada e transplante de órgãos.

Portaria MS-SAES nº 199, de 23/06/22 DOU de 30/06/22 p.138 – seção 1 – nº 122 – Concede renovação de autorização a Banco de Tecido Ocular Humano.

Portaria MS-SAES nº 205, de 28/06/22 DOU de 30/06/22 p.138 – seção 1 – nº 122 – Concede renovação de autorização a estabelecimentos e equipes de saúde para retirada e transplante de órgãos.

Portaria MS-SAES nº 208, de 28/06/22 DOU de 30/06/22 p.142 – seção 1 – nº 122 – Concede renovação da classificação de acordo com a complexidade tecnológica a estabelecimentos de saúde.

Portaria MS-SAES nº 211, de 29/06/22 DOU de 30/06/22 p.142 – seção 1 – nº 122 - Inclui medicamentos e altera registro de atributos pertencente ao Componente Especializado da Assistência Farmacêutica na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS.

Portaria MS-SAES nº 213, de 29/06/22 DOU de 30/06/22 p.143 – seção 1 – nº 122 - Inclui e altera procedimentos referentes ao Programa Nacional de Suplementação de Ferro na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS.

Resolução MS-ANS nº 80, de 28/06/22 DOU de 30/06/22 p.145 – seção 1 – nº 122 - Dispõe sobre a Política de Proteção de Dados Pessoais no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Resolução CFBM nº 348, de 16/06/22 DOU de 30/06/22 p.177 – seção 1 – nº 122 - Dispõe sobre responsabilidade técnica em fabricação, comercialização e prescrição de suplementos alimentares.

Rede Assistencial na Saúde Suplementar - Restrita ou Livre Acesso

 

Rede Assistencial na Saúde Suplementar – Restrita ou Livre Acesso?

Norival Silva

No modelo Suplementar, a primeira visão não é de território e população, como praticado no Sistema Público. Na Saúde Suplementar a organização de uma Rede Assistencial irá se fundamentar primeiro no perfil do produto oferecido aos consumidores, seja na forma individual ou coletiva (Adesão ou Empresarial). Por isso, fazer discurso de APS – Atenção Primária, para um Plano de Saúde, cujo acesso será ilimitado, nas portas de entrada, é contraditório. Afinal, se o consumidor (cliente) ganha o direito de escolher a “porta de entrada” eletiva ambulatorial (consultas), em qualquer um dos níveis de complexidade, será perda de tempo e dinheiro, organizar uma RAS baseada no princípio da APS.

Precisamos resgatar aqui, a visão de que se a escolha é do cliente, será primeiro necessário organizar os argumentos de “indução” dele as portas de entrada da rede primária.

Operadora de Planos de Saúde, precisa vender. Portanto, é sempre bom lembrar que não importa muito a característica do produto, ele precisa preencher as necessidades e desejos de quem vai comprar o Plano de Saúde.

Costumo dizer sempre que a Mãe não quer levar o filho no médico da família, ela prefere levar num Pediatra; a Mulher prefere ir ao gineco/obstetra para fazer um exame ginecológico ou confirmação de gravidez, ao invés de ir no Médico da Família.

Na saúde da “família” prevalece o princípio das Clínicas Básicas: Clínica Médica Geral, Pediatria, Ginecologia/Obstetrícia e Clinica Médica Cirúrgica. Estas são as Clínicas da Família. Quando você for organizar sua Rede Assistencial, primeiro pergunte se o Produto que você vai oferecer é de acesso restrito (verticalizado) ou se é de livre consumo. Lembre-se que APS não é produto, é rede assistencial.

Finalizando, antes que alguém venha contestar, não sou contra a APS, muito pelo contrário, é através dela que a Operadora pode efetivamente controlar seus custos e efetividade, sou contra a omissão de governança e o discurso sem fundamento.

Norival Silva

Health Advisory

norival@regularhealth.com.br

SAUDE SUPLEMENTAR _ Rede Própria ou Credenciada - Norival Silva

 

Na agenda de discussões sobre gestão de redes assistenciais a pergunta mais frequente que recebo é: Qual deve ser o tamanho da Rede, quantos prestadores por tipo de serviço? Qual o modelo assistencial mais adequado: Próprio ou Credenciado? 

Quase todas as operadoras que saíram credenciando pela quantidade, como se isso fosse uma “qualidade”, ou já estão fora do mercado, pelo alto nível de sinistro ou estão na iminência de sair dele pela mesma razão: alta sinistralidade.

Afinal, a Rede Prestadora entrega para o consumidor tudo o que a Operadora de Planos de Saúde promete como serviços oferecidos na cobertura da recuperação da saude e relativo custo assistencial.

Aqui é importante refletir sobre uma discussão muito presente no mercado: afinal qual é o melhor modelo de organização de Rede: a) Propriedade da Operadora? Credenciamento de Prestadores Privados?

Para esclarecer esta questão precisamos primeiro entender que verticalizar o acesso dos clientes (beneficiários) não é sinônimo de propriedade. A “verticalização” nesse caso está associada diretamente e conceitualmente a hierarquia assistencial nos seus diferentes segmentos e custo assistencial, para efeitos de análise da sinistralidade. O que sobra para refletir é o quanto a operadora vai ter de custo assistencial em uma ou outra.

Quando a operadora contratualiza um prestador privado, o custo assistencial (gerador do sinistro) estará relacionado ao valor negociado pelo procedimento, e só! Já na rede própria, além do custo direto dos profissionais e equipamentos envolvidos, há ainda o custo indireto administrativo, que se soma e se transforma no custo final gerador do sinistro. Importante registrar que não estamos fazendo defesa de um ou de outro modelo. Estamos resgatando que o que conta no final é o resultado obtido pela Operadora na gestão do custo assistencial.

Ter regras claras de negócios para contratualizar, utilizar o produto e a carteira como base de dimensionamento, reconhecer o perfil epidemiológico da carteira,  conhecer o perfil e a historia do prestador, ter expertise para conhecer os números do mercado, separar com clareza o nível primário, a média e alta complexidade assistencial são fatores básicos de sucesso.

Assim, garantia da cobertura assistencial (ROLL), a eficiência e eficácia, a efetividade dos serviços e combate aos desperdícios, a aderência da medicina, sem a qual rede nenhuma tem eficiência, é a lógica que deveria permear o processo de organização e gestão de redes assistenciais. Afinal nenhuma outra variável além da epidemiológica tem papel mais relevante no resultado das Operadoras de Planos de Saúde.

Norival Silva

Health Advisory

norival@gestaosaude.com