Na agenda de discussões sobre gestão de redes assistenciais a pergunta mais frequente que recebo é: Qual deve ser o tamanho da Rede, quantos prestadores por tipo de serviço? Qual o modelo assistencial mais adequado: Próprio ou Credenciado?
Quase todas as
operadoras que saíram credenciando pela quantidade, como se isso fosse uma
“qualidade”, ou já estão fora do mercado, pelo alto nível de sinistro ou estão
na iminência de sair dele pela mesma razão: alta sinistralidade.
Afinal, a Rede
Prestadora entrega para o consumidor tudo o que a Operadora de Planos de Saúde
promete como serviços oferecidos na cobertura da recuperação da saude e
relativo custo assistencial.
Aqui é importante
refletir sobre uma discussão muito presente no mercado: afinal qual é o melhor
modelo de organização de Rede: a) Propriedade da Operadora? Credenciamento de
Prestadores Privados?
Para esclarecer esta
questão precisamos primeiro entender que verticalizar o acesso dos clientes
(beneficiários) não é sinônimo de propriedade. A “verticalização” nesse
caso está associada diretamente e conceitualmente a hierarquia assistencial nos
seus diferentes segmentos e custo assistencial, para efeitos de análise
da sinistralidade. O que sobra para refletir é o quanto a operadora vai ter de
custo assistencial em uma ou outra.
Quando a operadora
contratualiza um prestador privado, o custo assistencial (gerador do sinistro)
estará relacionado ao valor negociado pelo procedimento, e só! Já na rede própria,
além do custo direto dos profissionais e equipamentos envolvidos, há ainda o
custo indireto administrativo, que se soma e se transforma no custo final gerador
do sinistro. Importante registrar que não estamos fazendo defesa de um ou de
outro modelo. Estamos resgatando que o que conta no final é o resultado obtido
pela Operadora na gestão do custo assistencial.
Ter regras claras de negócios para contratualizar, utilizar o produto e a carteira como base de dimensionamento, reconhecer o perfil epidemiológico da carteira, conhecer o perfil e a historia do prestador, ter expertise para conhecer os números do mercado, separar com clareza o nível primário, a média e alta complexidade assistencial são fatores básicos de sucesso.
Assim, garantia da
cobertura assistencial (ROLL), a eficiência e eficácia, a efetividade dos serviços
e combate aos desperdícios, a aderência da medicina, sem a qual rede nenhuma
tem eficiência, é a lógica que deveria permear o processo de organização e gestão
de redes assistenciais. Afinal nenhuma outra variável além da epidemiológica
tem papel mais relevante no resultado das Operadoras de Planos de Saúde.
Norival
Silva
Health Advisory
norival@gestaosaude.com
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