O Ativo Gerenciavel de Uma Operadora de Planos de Saúde - Norival Silva

  O Ativo Gerencial de uma Operadora de Planos de Saúde?

Na prática Seguro e Planos de Saúde tem a mesma função. Ambos são seguros. Para esclarecer: Saúde é uma "condição" um estado de qualidade desejado. Já a doença é uma contingência. Um desvio indesejado do estado de qualidade esperado no ciclo de vida de uma pessoa, gerando desconforto, dor, as vezes o óbito e um custo monetário igualmente não esperado. Plano de Saúde seria um “seguro” para morbidades incertas!

A visão do seguro é esta: se proteger contra a incerteza (o desvio indesejado do estado de qualidade) a "doença" e os prejuízos na forma dos custos para recuperação do “estado de qualidade”.

O conceito de seguro, tradicionalmente se aplica as incertezas na forma de perdas e danos: acidentes de todo o tipo, roubo e óbito.  Já Os conhecidos "Planos de Saúde" tem o foco no sinistro na forma de morbidade e os custos relativos, gerado pela ocorrência esperada ou inesperada.

Portanto, uma Operadora de Plano de Saúde, não tem como produto: consultas, exames, terapias e Internações. isso representa a rede assistencial contratada para entregar ao cliente da Operadora a RECUPERAÇÃO da saúde e em algumas poucas delas, outros serviços adicionais de prevenção e promoção da saúde.

Para não ficar dúvida: o produto de uma operadora é a garantia de cobertura dos custos para recuperação de doenças as quais o segurado venha a ser portador. São estes os conceitos que caracterizam bem o principal ativo gerencial de uma Operadora: Risco! Como se antecipar ao RISCO? esta é a pergunta chave do sucesso e da sustentabilidade.

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Norival Silva

Health Advisory

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A Importância da Troca de Informações em Saúde – Padrão TISS - Norival Silva – Health Advisory

 

Pode até ser burocrático, mas a realização de uma consulta, terapia, envio de contas, auditoria, glosas e liquidação de pagamentos exige um fluxo bastante complexo, no qual os gestores de Operadoras e de Prestadores Assistenciais, acabam tendo prejuízos, seja por erros de codificação dos procedimentos, seja por glosa, atribuição de valores não pactuados, seja pela simples falta de envio das Guias. Estamos falando do Padrão TISS/TUSS, que fundamenta o fluxo autorizador de acesso entre a Rede Prestadora e as Operadoras de Planos de Saúde.

As margens de lucro no mercado de saúde suplementar, são sempre muito reduzidas, por força das incertezas de risco envolvidas, se não houver um controle total e transparente para as partes, o impacto das perdas podem ser grandes.

As Operadoras deveriam protagonizar a sensibilização e treinamento da rede assistencial para que os  Prestadores credenciados, seja Consultórios Médicos, Clinicas, Serviços de Apoio Diagnostico, Terapias e Hospitais conheçam o PADRÃO TISS, regulado pela ANS, saibam a importâncias das Guias de autorização de acesso aos procedimentos eletivos. Aliás isso deveria estar contemplado na contratualização.

Costumo dizer que Guia de Autorização de procedimentos não foi feita para “andar” na mão dos beneficiários. Ela é eletrônica! Quando o Sistema de Regulação de um a Operadora de fato funciona, o que “anda” é a informação, não o beneficiário.

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Norival Silva

Health Advisory

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O Ativo Gerencial da Operadora de Saúde - RISCO!

 

Operadora acreditada?

Norival Silva

Primeiro foi a RN 452 de 2020 que estabeleceu os requisitos de acreditação das Operadoras de Saúde no mercado suplementar. Agora, mas recentemente a ANS edita a RN 507 em 30 de março de 2022 e reedita os requisitos a partir dos quais as Operadoras podem buscar a acreditação.

Tenho reiterado que, só fará sentido o programa de acreditação se de fato a operadora antes do processo de acreditação implantar a RN 518/22 para fazer acontecer os controles mínimos de governança com ênfases na organização interna e gestão de riscos. Isso feito, então vamos para o processo de acreditação. Os exemplos estão para quem quiser ver, programas de acreditação sendo propalado em discurso, sem que os principais riscos de Subscrição, de crédito, de mercado, legais e operacionais, estejam implantados.

Não é, por nada que em 2010 tínhamos um número próximo de 1800 operadoras e chegamos a 2022 com menos de 700 delas, uma boa parte desse número com serias restrições de solvência e gestão junto a ANS.

Mercado Suplementar, só admite inovações, obedecidas as normas da lei 9656/98 e das RNs respectivas. Não tem como sonhar! O sonho da inovação tem se transformado para muitos no pesadelo da solvência.

Por isso, para ser acreditada a Operadora ou a Administradora de Benefícios tem que primeiro acreditar no Risco, como sendo seu principal ativo gerencial e buscar a expertise necessária para frente as incertezas que rondam sua carteira de beneficiários – este é o desafio!

Norival Silva

Health Advisory

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OPEN HEALTH - NOVA PLATAFORMA MUDA O MERCADO DE SAÚDE - Norival Silva

 

Não deve demorar muito. (a estimativa é da ANS), os consumidores de Planos de Saúde terão acesso a uma plataforma que irá permitir a portabilidade entre as operadoras de formas ágil e rápida. O projeto denominado open health, já está em curso.

A expectativa da ANS, segundo seu presidente, é utilizar a expertise adquirida com a plataforma já existente para aprimorar o modelo e construir o Open Health, podendo ser implementado em no máximo 1 ano.

O modelo é baseado no open banking, já em funcionamento no segmento bancário  e permitirá ao beneficiário em poucos cliques realizar a portabilidade do seu plano de saude, que atualmente demora mais de 30 dias. Isso quer dizer que o debate de mercado não será mais de redes verticais ou horizontais. Passa a valer, a competição em produtos, cobertura, livre consumo e preços, mais sanidade e menos morbidade!

Leia a reportagem completa no site do Valor Econômico.

Norival Silva

Health Advisory

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