A FUNÇÃO DA REGULAÇÃO NOS SISTEMAS DE SAÚDE

 

A FUNÇÃO DA "REGULAÇÃO NOS SISTEMAS DE SAÚDE

Norival R Silva

 

Gerenciar Sistemas de Saúde é um desafio para Operadoras e Administradoras de Benefícios, especialmente no âmbito do Sistema Suplementar de Saúde.

Mas afinal, o que significa "REGULAR" um Sistema de Assistência à Saúde de uma determinada carteira de uma operadora, seja no modelo verticalizado, seja no modelo horizontalizado? Costumo dizer que a rentabilidade de uma operadora, não está relacionada ao seu modelo societário (cooperativas, autogestão e operadoras de grupo), mais sim ao modelo de governança assistencial adotado.

Por “princípio” a ação regulatória é o elemento ordenador e orientador dos fluxos assistenciais, sendo responsável pelo mecanismo de relação entre a rentabilidade da Operadora e os direitos contratualizados pelos beneficiários. No Sistema Privado esta lógica se torna uma atividade complexa, pelo perfil de produtos comercializados, alguns deles baseado no princípio da livre opção, que por si só eleva a complexidade de governança dos custos assistenciais.

No setor privado, a estrutura de Regulação e Auditoria é o instrumento que garante ao beneficiário todas as alternativas previstas na contratualização, evitando condutas e ações inadequadas geradoras de sinistro.

Em primeiro lugar é importante esclarecer a confusão conceitual que normalmente se faz: REGULAR NAO É SINÔMIMO DE AGENDAR!

Para melhor entender o significado do conceito, vamos a alguns exemplos: O "regulador" de um Sistema de Saúde é como se fosse um CONTROLADOR DE VÔO em um aeroporto. Seu papel não é o de controlar "horários" de decolagens ou de aterrissagens. O controlador de vôo "cuida" de cada uma das aeronaves e seus passageiros, desde o momento da partida até o momento da chegada no seu destino.

Tanto na decolagem quanto na aterrissagem é ele que organiza as "altitudes" de todos os AVIÕES que estão chegando no seu destino, é ele (o controlador) que autoriza ou não a aterrissagem, é ele que "monitora" o avião durante todo o seu trajeto, dá informações de tempo, faz conexão com outros aeroportos, etc. Assim também deveriam atuar os "reguladores" de um Sistema de Assistência à Saúde. Sua função básica é "cuidar" dos beneficiários, desde sua chegada na Porta de Entrada, seu encaminhamento para outros níveis de atendimento (média e alta complexidade) até seu retorno a sua origem.

Quando um Sistema de Assistência a Saúde se utiliza dos mecanismos regulatórios de acesso, o que "anda" é a INFORMAÇÃO, NÃO O PACIENTE. Este é o "processo" que faz com que os beneficiários sejam atendidos no LUGAR CERTO, NO TEMPO CERTO, COM A QUALIDADE CERTA, COM OS CUSTOS CERTOS, MONITORADOS DURANTE TODO O TEMPO!

Esta definição dá bem uma idéia do grau de complexidade inserido numa atividade de REGULAÇÃO. REGULAR não é sinônimo de AGENDAR.

A tarefa inicial do Gestor consiste em analisar e identificar quais são as necessidades (quantitativas) de serviços de Diagnose, Terapias e Internações e outros serviços nos três níveis de complexidade do Sistema. Em outras palavras, precisamos identificar:

•                     Qual é o perfil da Tipologia Humana, adstrita no perfil da carteira?

•                     Como a carteira se distribui por sexo e faixa etária?

•                     Quantas consultas médicas em geral serão necessárias para atender as necessidades?

•                     Quantos exames de Patologia Clínica e Imagem serão necessários para atender as necessidades?

•                     Quantos leitos, e onde teremos disponíveis para atender as necessidades da população?

•                     Como os produtos serão precificados e a rede assistencial remunerada?

Não é uma operação complexa responder as perguntas mencionadas. Primeiro, precisamos identificar alguns parâmetros, demográficos, indicadores de cálculo ambulatorial e hospitalar e outros. Segundo, é só considerar o número de beneficiários na carteira, seu perfil de qualificação fazer as primeiras "contas".

Pronto, é aqui que começa o sofrimento da Estrutura Regulatória de Sistemas de Saúde, em especial aqueles que atuam no Sistema Suplementar. Normas e Regras definidas pela ANS, que não são cumpridas, ausência de regras de negócios predefinidas, auditoria seletiva, falta de aderência da medicina no processo de auditoria, estrutura regulatória autorizadora, gestão da imprevisibilidade e custos de utilização, mapa de risco por beneficiário, e especialmente um modelo de governança baseado em menos morbidade e mais sanidade. Como resolver? Bom, isto já é assunto para um próximo texto.

Norival R Silva

Consultor Sênior

26/06/2021