UMA VISÃO FUTURISTA DA SAÚDE SUPLEMENTAR - Norival Silva - Consultor

 UMA VISÃO FUTURISTA DA SAÚDE SUPLEMENTAR

Norival Silva – Consultor Sistemas de Saúde

 Entre 2019 e 2020, mais de 90 bilhões de reais foi o movimento gerado pelo mercado privado de serviços de assistência à saúde no Brasil. No contraditório, a função pública (SUS) baseado em princípios de universalidade atribuído pela Constituição Federal  os investimentos não passaram de 80 bilhões de reais, e independente do valor deveria ser suficiente ao atendimento do modelo que se propõe.

O fato é que vivemos um cenário cujo futuro está a exigir do Governo e de todos os agentes do setor privado inteligência de reorganização e retomada do crescimento.

Na sua função pública o Sistema Único de Saúde, relativamente organizado no nível primário de atenção ainda não conseguiu dar solução ao gargalo de represamento da oferta de serviços de média complexidade ambulatorial, em consultas, exames e terapias, para não falar dos conflitos de mão de obra, imprevisibilidade legal, e todos aqueles gerados pela utopia da universalidade que termina criando o principio do tudo para todos sem capacidade de custeio dos seus efeitos.

Por sua vez, o sistema suplementar vive longo período de estagnação sem sinais de recuperação. Durante os últimos 4 anos mais de 3 milhões de pessoas deixaram de receber cobertura de algum plano de saúde. Não fosse a pequena variação dos Planos Odontológicos, a atenção Assistencial Médica estaria em gande declínio. Este cenário, foi gerado (e continua sendo), por engessamento regulatório do Governo sobre a assistência privada, que siquer foi concedida; Inflação de serviços médicos que a cada ano mais se aproximam de 20% num cenário econômico de 4% a 5% de inflação oficial, torna o financiamento de Planos de Saúde por pessoa jurídica como a segunda maior despesa, gerando cancelamentos; incapacidade dos beneficiários de pagar a co-participação que alcançou seus limites fora de qualquer lógica. Enfim, chegamos no ponto de ebulição.

Não creio que os Planos de Saúde, pelos menos nos modelos que hoje existem, possam continuar existindo. Claro que as Cooperativas Médicas, em tese estariam fora desta análise (será?). O mercado já está a procura de alguma solução que possa gerar mais equilíbrio e mais resultados. Pelo menos 65% da cobertura nacional de planos de saúde é financiada por Pessoas Jurídicas, e serão estas que certamente irao desenvolver alguma alternativa diferenciada para reduzir seus custos. Neste caso, acredito na tese da contra-prestação de servicos, na qual o tomador (as empresas) através de profissionais negociadores, contratualizam serviços hospitalares e ambulatoriais, com pelo menos 30% na redução dos custos atuais. Este é o modelo que está em curso em grandes empresas americanas, e não duvido logo estará no Brasil. A solução vai exigir os “Health Bussines Advisor” qualificados em regulação prudencial  com alta performance em negociação de serviços de saúde. O modelo da Contra-Presta-prestação se torna ainda mais relevante, na medida em que está fora do cenário regulatório do Governo, por se tratar de uma compra direta do contratante à rede prestadora com base em contrato de “uso”, ao invés de um contrato de risco envolvendo uma Operadora, com pagamento direto entre o patrocinador (empresas) e o prestador (clinicas e hospitais).

Volume gera mútuos interesses, mutuo interesses gera menor preco. Esta é a lógica que deverá nortear as relações neste mercado, talvez o mais complexo de todos os outros. Quando alguém decide comprar um “plano de saúde” em última análise está comprando um serviço no risco de uso, supostamente provisionando recursos para quando for preciso. Se uma pessoa jurídica decide ofecerecer o “benefício” da assistência à saúde dos funcionários, não necessariamente a escolha de um plano de saúde será a escolha de menor custo e maior resolução. Com base nos indicadores de utilização que apontam números regulares (num ciclo de 12 meses, 10ª 15% da carteira ou da população de um território irá usar servicos de internação hospitalar enquanto que 30% a 50% irá usar serviços ambulatoriais), é possível negociar preços de compra de serviços de forma direta com prestadores, com boas chances de se reduzir a conta global em pelo menos 20% dos valores que se praticam. Utopia? Simples, neste caso estou pagando pelo uso e não pelo risco. No Plano de Saúde, a conta é em nome do 100% com ou sem uso. Utopia? É pagar para ver...Quem sabe as Administradoras de Benefícios tenham expertise e soluções para indicar ao mercado...

Norival Silva

Consultor

norival@gestaosaude.com

A FUNÇÃO DA REGULAÇÃO NOS SISTEMAS DE SAÚDE

 

A FUNÇÃO DA "REGULAÇÃO NOS SISTEMAS DE SAÚDE

Norival R Silva

 

Gerenciar Sistemas de Saúde é um desafio para Operadoras e Administradoras de Benefícios, especialmente no âmbito do Sistema Suplementar de Saúde.

Mas afinal, o que significa "REGULAR" um Sistema de Assistência à Saúde de uma determinada carteira de uma operadora, seja no modelo verticalizado, seja no modelo horizontalizado? Costumo dizer que a rentabilidade de uma operadora, não está relacionada ao seu modelo societário (cooperativas, autogestão e operadoras de grupo), mais sim ao modelo de governança assistencial adotado.

Por “princípio” a ação regulatória é o elemento ordenador e orientador dos fluxos assistenciais, sendo responsável pelo mecanismo de relação entre a rentabilidade da Operadora e os direitos contratualizados pelos beneficiários. No Sistema Privado esta lógica se torna uma atividade complexa, pelo perfil de produtos comercializados, alguns deles baseado no princípio da livre opção, que por si só eleva a complexidade de governança dos custos assistenciais.

No setor privado, a estrutura de Regulação e Auditoria é o instrumento que garante ao beneficiário todas as alternativas previstas na contratualização, evitando condutas e ações inadequadas geradoras de sinistro.

Em primeiro lugar é importante esclarecer a confusão conceitual que normalmente se faz: REGULAR NAO É SINÔMIMO DE AGENDAR!

Para melhor entender o significado do conceito, vamos a alguns exemplos: O "regulador" de um Sistema de Saúde é como se fosse um CONTROLADOR DE VÔO em um aeroporto. Seu papel não é o de controlar "horários" de decolagens ou de aterrissagens. O controlador de vôo "cuida" de cada uma das aeronaves e seus passageiros, desde o momento da partida até o momento da chegada no seu destino.

Tanto na decolagem quanto na aterrissagem é ele que organiza as "altitudes" de todos os AVIÕES que estão chegando no seu destino, é ele (o controlador) que autoriza ou não a aterrissagem, é ele que "monitora" o avião durante todo o seu trajeto, dá informações de tempo, faz conexão com outros aeroportos, etc. Assim também deveriam atuar os "reguladores" de um Sistema de Assistência à Saúde. Sua função básica é "cuidar" dos beneficiários, desde sua chegada na Porta de Entrada, seu encaminhamento para outros níveis de atendimento (média e alta complexidade) até seu retorno a sua origem.

Quando um Sistema de Assistência a Saúde se utiliza dos mecanismos regulatórios de acesso, o que "anda" é a INFORMAÇÃO, NÃO O PACIENTE. Este é o "processo" que faz com que os beneficiários sejam atendidos no LUGAR CERTO, NO TEMPO CERTO, COM A QUALIDADE CERTA, COM OS CUSTOS CERTOS, MONITORADOS DURANTE TODO O TEMPO!

Esta definição dá bem uma idéia do grau de complexidade inserido numa atividade de REGULAÇÃO. REGULAR não é sinônimo de AGENDAR.

A tarefa inicial do Gestor consiste em analisar e identificar quais são as necessidades (quantitativas) de serviços de Diagnose, Terapias e Internações e outros serviços nos três níveis de complexidade do Sistema. Em outras palavras, precisamos identificar:

•                     Qual é o perfil da Tipologia Humana, adstrita no perfil da carteira?

•                     Como a carteira se distribui por sexo e faixa etária?

•                     Quantas consultas médicas em geral serão necessárias para atender as necessidades?

•                     Quantos exames de Patologia Clínica e Imagem serão necessários para atender as necessidades?

•                     Quantos leitos, e onde teremos disponíveis para atender as necessidades da população?

•                     Como os produtos serão precificados e a rede assistencial remunerada?

Não é uma operação complexa responder as perguntas mencionadas. Primeiro, precisamos identificar alguns parâmetros, demográficos, indicadores de cálculo ambulatorial e hospitalar e outros. Segundo, é só considerar o número de beneficiários na carteira, seu perfil de qualificação fazer as primeiras "contas".

Pronto, é aqui que começa o sofrimento da Estrutura Regulatória de Sistemas de Saúde, em especial aqueles que atuam no Sistema Suplementar. Normas e Regras definidas pela ANS, que não são cumpridas, ausência de regras de negócios predefinidas, auditoria seletiva, falta de aderência da medicina no processo de auditoria, estrutura regulatória autorizadora, gestão da imprevisibilidade e custos de utilização, mapa de risco por beneficiário, e especialmente um modelo de governança baseado em menos morbidade e mais sanidade. Como resolver? Bom, isto já é assunto para um próximo texto.

Norival R Silva

Consultor Sênior

26/06/2021

Publicacoes legais saude 22/04/21

 Portaria MS-GM nº 737, de 19/04/21 DOU de 20/04/21 p.1 - seção 1- n° 73-A - Autoriza, em caráter excepcional e temporário, leitos de Suporte Ventilatório Pulmonar para atendimento exclusivo dos pacientes da COVID-19, e estabelece recurso do Bloco de Manutenção das Ações e Serviços Públicos de Saúde - Grupo Coronavírus (COVID-19), aos Estados e Municípios.

Portaria MS-GM nº 744, de 20/04/21 DOU de 20/04/21 p.2 - seção 1- n° 73-A - Autoriza leitos de Suporte Ventilatório Pulmonar, em caráter excepcional e temporário, para atendimento exclusivo dos pacientes da COVID-19, e estabelece recurso do Bloco de Manutenção das Ações e Serviços Públicos de Saúde - Grupo Coronavírus (COVID-19), a ser disponibilizado aos Estados e Municípios.

Portaria MS-GM nº 745, de 20/04/21 DOU de 20/04/21 p.3 - seção 1- n° 73-A - Autoriza, em caráter excepcional e temporário, leitos de Suporte Ventilatório Pulmonar para atendimento exclusivo dos pacientes da COVID-19, e estabelece recurso do Bloco de Manutenção das Ações e Serviços Públicos de Saúde - Grupo Coronavírus (COVID-19), a ser disponibilizado aos Estados e Municípios.

Portaria MS-GM nº 746, de 20/04/21 DOU de 20/04/21 p.3 - seção 1- n° 73-A - Torna sem efeito a autorização de leitos de Unidades de Terapia Intensiva - UTI, para atendimento exclusivo dos pacientes COVID-19 e estabelece a devolução de recurso do Bloco de Manutenção das Ações e Serviços Públicos de Saúde - Grupo Coronavírus (COVID-19), a ser disponibilizado ao Estado de São Paulo.

Portaria MS-GM nº 749, de 20/04/21 DOU de 20/04/21 p.5 - seção 1- n° 73-A - Autoriza leitos de Unidades de Terapia Intensiva - UTI, para atendimento exclusivo dos pacientes COVID-19.

Portaria MS-GM nº 751, de 20/04/21 DOU de 20/04/21 p.5 - seção 1- n° 73-A - Autoriza leitos de Suporte Ventilatório Pulmonar, em caráter excepcional e temporário, para atendimento exclusivo dos pacientes da COVID-19, e estabelece recurso do Bloco de Manutenção das Ações e Serviços Públicos de Saúde - Grupo Coronavírus (COVID-19), a ser disponibilizado aos Estados e Municípios.

Decreto nº 10.681, de 20/04/21 DOU de 20/04/21 p.1 - seção 1- n° 73-C - Regulamenta a Lei Complementar nº 159, de 19 de maio de 2017, que institui o Regime de Recuperação Fiscal dos Estados e do Distrito Federal.

Decreto nº 10.682, de 20/04/21 DOU de 20/04/21 p.6 - seção 1- n° 73-C - Altera o Decreto nº 10.625, de 11 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre a execução orçamentária dos órgãos, dos fundos e das entidades do Poder Executivo federal até a publicação da Lei Orçamentária de 2021, e sobre a programação financeira.

Portaria MCTI-GM nº 4.680, de 20/04/21 DOU de 22/04/21 p.152 - seção 1- n° 74 - Dispõe sobre a Política de Desenvolvimento Científico, Tecnológico e Inovação para Qualidade de Vida, no âmbito do Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovações.

Portaria MCTI-SEPEF nº 4.606, de 15/04/21 DOU de 22/04/21 p.154 - seção 1- n° 74 - Institui o Comitê Gestor do Programa Cadeias Produtivas da Bioeconomia MCTI.

Portaria MS-SAES nº 439, de 15/04/21 DOU de 22/04/21 p.234 - seção 1- n° 74 - Defere a Concessão do CEBAS da entidade Beth Shalom - Casa de Paz, com sede em Ibitinga (SP).

Portaria MS-SAES nº 443, de 16/04/21 DOU de 22/04/21 p.234 - seção 1- n° 74 - Indefere a Renovação do CEBAS da Santa Casa de Misericórdia de Presidente Prudente, com sede em Presidente Prudente (SP).

Portaria MS-SAES nº 445, de 16/04/21 DOU de 22/04/21 p.235 - seção 1- n° 74 - Defere a Renovação do CEBAS do Hospital Beneficente Santo Antônio, com sede em Orlândia (SP).

Portaria MS-SAES nº 446, de 16/04/21 DOU de 22/04/21 p.235 - seção 1- n° 74 - Defere a Renovação do CEBAS da Associação Beneficente Ebenezer, com sede em São Paulo (SP).

Consulta Pública MS-SCTIIES nº 24, de 19/04/21 DOU de 22/04/21 p. 235 - seção 1- n° 74 - Relativa à proposta de incorporação do certolizumabe pegol para o tratamento de artrite psoríaca em primeira linha de tratamento biológico (MMCD-b), apresentada pela UCB Biopharma Ltda.

Consulta Pública MS-SCTIIES nº 25, de 19/04/21 DOU de 22/04/21 p. 235 - seção 1- n° 74 - Relativa à proposta de ampliação de uso da dosagem de sirolimo para pacientes adultos com linfangioleiomiomatose, apresentada pela Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde (SCTIE/MS).

Consulta Pública MS-SCTIIES nº 26, de 19/04/21 DOU de 22/04/21 p. 235 - seção 1- n° 74 - Relativa à proposta de incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, apresentada pela Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde (SCTIE/MS).

Portaria MS-SCTIIES nº 11, de 19/04/21 DOU de 22/04/21 p.235 - seção 1- n° 74 - Torna pública a decisão de incorporar o exame de dosagem de anticorpo antirreceptor de acetilcolina para diagnóstico de Miastenia Gravis.

Portaria MS-SCTIIES nº 12, de 19/04/21 DOU de 22/04/21 p.235 - seção 1- n° 74 - Atualiza o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST).

Portaria MS-SCTIIES nº 13, de 19/04/21 DOU de 22/04/21 p.235 - seção 1- n° 74 - Torna pública a decisão de incorporar o implante subdérmico de etonogestrel, condicionada à criação de programa específico, na prevenção da gravidez não planejada para mulheres em idade fértil: em situação de rua; com HIV/AIDS em uso de dolutegravir; em uso de talidomida; privadas de liberdade; trabalhadoras do sexo; e em tratamento de tuberculose em uso de aminoglicosídeos, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

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