A FUNÇÃO DA "REGULAÇÃO NOS SISTEMAS DE SAÚDE
Norival R Silva
Gerenciar
Sistemas de Saúde é um desafio para Operadoras e Administradoras de Benefícios,
especialmente no âmbito do Sistema Suplementar de Saúde.
Mas
afinal, o que significa "REGULAR" um Sistema de Assistência à Saúde
de uma determinada carteira de uma operadora, seja no modelo verticalizado,
seja no modelo horizontalizado? Costumo dizer que a rentabilidade de uma
operadora, não está relacionada ao seu modelo societário (cooperativas, autogestão
e operadoras de grupo), mais sim ao modelo de governança assistencial adotado.
Por
“princípio” a ação regulatória é o elemento ordenador e orientador dos fluxos
assistenciais, sendo responsável pelo mecanismo de relação entre a
rentabilidade da Operadora e os direitos contratualizados pelos beneficiários.
No Sistema Privado esta lógica se torna uma atividade complexa, pelo perfil de
produtos comercializados, alguns deles baseado no princípio da livre opção, que
por si só eleva a complexidade de governança dos custos assistenciais.
No
setor privado, a estrutura de Regulação e Auditoria é o instrumento que garante
ao beneficiário todas as alternativas previstas na contratualização, evitando
condutas e ações inadequadas geradoras de sinistro.
Em
primeiro lugar é importante esclarecer a confusão conceitual que normalmente se
faz: REGULAR NAO É SINÔMIMO DE AGENDAR!
Para
melhor entender o significado do conceito, vamos a alguns exemplos: O
"regulador" de um Sistema de Saúde é como se fosse um CONTROLADOR DE
VÔO em um aeroporto. Seu papel não é o de controlar "horários" de
decolagens ou de aterrissagens. O controlador de vôo "cuida" de cada
uma das aeronaves e seus passageiros, desde o momento da partida até o momento
da chegada no seu destino.
Tanto
na decolagem quanto na aterrissagem é ele que organiza as "altitudes"
de todos os AVIÕES que estão chegando no seu destino, é ele (o controlador) que
autoriza ou não a aterrissagem, é ele que "monitora" o avião durante
todo o seu trajeto, dá informações de tempo, faz conexão com outros aeroportos,
etc. Assim também deveriam atuar os "reguladores" de um Sistema de
Assistência à Saúde. Sua função básica é "cuidar" dos beneficiários,
desde sua chegada na Porta de Entrada, seu encaminhamento para outros níveis de
atendimento (média e alta complexidade) até seu retorno a sua origem.
Quando
um Sistema de Assistência a Saúde se utiliza dos mecanismos regulatórios de
acesso, o que "anda" é a INFORMAÇÃO, NÃO O PACIENTE. Este é o
"processo" que faz com que os beneficiários sejam atendidos no LUGAR
CERTO, NO TEMPO CERTO, COM A QUALIDADE CERTA, COM OS CUSTOS CERTOS, MONITORADOS
DURANTE TODO O TEMPO!
Esta
definição dá bem uma idéia do grau de complexidade inserido numa atividade de
REGULAÇÃO. REGULAR não é sinônimo de AGENDAR.
A
tarefa inicial do Gestor consiste em analisar e identificar quais são as
necessidades (quantitativas) de serviços de Diagnose, Terapias e Internações e
outros serviços nos três níveis de complexidade do Sistema. Em outras palavras,
precisamos identificar:
•
Qual é o perfil da Tipologia Humana,
adstrita no perfil da carteira?
•
Como a carteira se distribui por sexo e
faixa etária?
•
Quantas consultas médicas em geral serão
necessárias para atender as necessidades?
•
Quantos exames de Patologia Clínica e
Imagem serão necessários para atender as necessidades?
•
Quantos leitos, e onde teremos
disponíveis para atender as necessidades da população?
•
Como os produtos serão precificados e a
rede assistencial remunerada?
Não
é uma operação complexa responder as perguntas mencionadas. Primeiro,
precisamos identificar alguns parâmetros, demográficos, indicadores de cálculo
ambulatorial e hospitalar e outros. Segundo, é só considerar o número de beneficiários
na carteira, seu perfil de qualificação fazer as primeiras "contas".
Pronto,
é aqui que começa o sofrimento da Estrutura Regulatória de Sistemas de Saúde,
em especial aqueles que atuam no Sistema Suplementar. Normas e Regras definidas
pela ANS, que não são cumpridas, ausência de regras de negócios predefinidas,
auditoria seletiva, falta de aderência da medicina no processo de auditoria,
estrutura regulatória autorizadora, gestão da imprevisibilidade e custos de
utilização, mapa de risco por beneficiário, e especialmente um modelo de
governança baseado em menos morbidade e mais sanidade. Como resolver? Bom, isto
já é assunto para um próximo texto.
Norival R Silva
Consultor Sênior
26/06/2021
